Evaluación de resultados quirúrgicos: validación inicial del escore POSSUM / Use of the physiological an operative severity score for the enumeration on mortality and morbidity (possum) score in a surgical service

Introducción: Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro de los procesos del área de la salud. Nos permiten pesquisar errores y corregirlos, y detectar conductas acertadas y reforzarlas. Una forma de evaluar esto es mediante la aplicación de sistemas de puntuación ad-hoc, como el escore POSSUM en pacientes quirúrgicos atendidos en la Unidad de Urgencia Y Servicio de Cirugía del Hospital Regional de Temuco. Material y Método: Estudio de corte transversal. Se realizó la traducción del instrumento original, y posteriormente se aplicó éste a una muestra no-probabilística de pacientes de un muestreo entre aquellos sujetos mayores de 18 años, sin restricción de género, que fuero intervenidos quirúrgicamente en los Servicios de Cirugía y Urgencia del Hospital Regional de Temuco, entre diciembre de 2002 y octubre de 2003. A los pacientes se les aplicó el escore en forma independiente por los dos observadores con similar grado de entrenamiento, se evaluó la comprensión de los items, el tiempo para la aplicación del instrumento, la necesidad de entrenamiento y el grado de acuerdo ínter observador. Posteriormente, se evaluó la consistencia interna de la escala mediante la aplicación de alfa de Cronbach. Resultados: No existieron problemas de interpretación en la traducción del instrumento. En la comprensión de los ítems no hubo problemas significativos. El tiempo para aplicar la escala en promedio fue de 7 minutos por paciente. Encontramos un acuerdo en más del 83 por ciento de las mediciones en todas las variables fisiológicas, excepto en la interpretación del electrocardiograma en donde se produjo acuerdo sólo en el 40,5 por ciento. En la parte quirúrgica del escore se verificaron acuerdos de 85,7 por ciento para "presencia de cáncer", 75 por ciento para "contaminación del sitio operatorio", 87,5 por ciento para "sangrado intraoperatorio", y 50 por ciento para "magnitud de la cirugía". La evaluación de la homogeneidad de la escala permitió verificar un alfa de Cronbach de sólo 0,52 para las variables fisiológicas, y de 0,47 para las variables quirúrgicas. Conclusión: Los resultados obtenidos deben reforzar el concepto de validación de todo escore foráneo independiente del rendimiento reportado en su lugar de origen. Sin duda nuestra realidad puede ser muy diferente a aquella en la que se generó el instrumento.

Cirugía valvular reparadora en endocarditis infecciosa / Valve repair surgery in infectious endocarditis

Background: Valve replacement has been the treatment of choice for patients with valvular complications of infectious endocarditis (IE). However, excellent results with valve repair allowed it to become a new therapeutic alternative for these patients. Aim: To evaluate the results of valve repair in patients with valvular complications of IE. Patients and Methods: From January 1991 to December 2000, 14 patients with valvular complications of IE underwent valve repair. Mean age was 37.9 ± 14.9. Results: New York Heart Association (NYHA) class was 2.8 ± 0.9. IE was located in the aortic in 6 (42 percent), in the mitral valve in 4 (29 percent) and in both valves in 4 cases (29 percent). Surgical indication was hemodynamic in 50 percent of the cases, echocardiographic in 29 percent and septic in 21 percent. Five aortic valves were bicuspid, 3 mitral valves were myxomatous and the rest were normal. The most common septic lesions were vegetations and leaflet perforations. A total of 23 aortic and 21 mitral valve repair procedures were performed. There were no deaths. Only 1 patient had a surgical complication (renal failure and prolonged mechanical ventilation). Follow-up was 100 percent complete. There was not late mortality. One patient with bone marrow aplasia required reoperation for a new episode of IE 19 months later. At the end of the follow-up NYHA class was 1.3 ± 0.6 and echocardiography showed a mild or absence of valve regurgitation in most patients. Conclusions: Valve repair surgery in IE has good results, with advantages over valve replacement (Rev MÚd Chile 2004; 132: 307-15).

Estudio de fibras colágenas y elásticas del tejido conjuntivo de pacientes con y sin hernia inguinal primaria / Study of collagen and elastic fibers of connective tissue in patients with and without primary inguinal hernia

There are few studies looking for collagen matrix defects in patients with inguinal hernia. Aim: To study the skin connective tissue in patients with and without inguinal hernia. Patients and methods: Skin from the surgical wound was obtained from 23 patients with and 23 patients without inguinal hernia. The samples were processed for conventional light microscopy. Collagen fibers were stained with Van Giesson and elastic fibers with Weigert stain. Results: Patients without hernia had compact collagen tracts homogenously distributed towards the deep dermis. In contrast, patients with hernia had zones in the dermis with thinner and disaggregated collagen tracts. Connective tissue had a lax aspect in these patients. Collagen fiber density was 52% lower in patients with hernia, compared to subjects without hernia. No differences in elastic fiber density or distribution was observed between groups. Conclusions: Patients with inguinal hernia have alterations in skin collagen fiber quality and density (Rev Méd Chile 2003; 131: 1273-79).

Tratamiento quirúrgico de la coartación aótica en recién nacidos y lactantes menores de tres meses / Surgical treatment of the aortic coarctaction in newborn and infants under 3 months old

Antecendentes: La cirugía es el tratamiento de elección de la coartación aórtica. Sus resultados deben evaluarse no sólo en base de morbimortalidad operatoria si no también en relación a la incidencia de coartación residual y recoartación, hecho que es más frecuente en recién nacidos. Actualmente, dado el interés progresivo en la angioplastia primaria como tratamiento de esta patología se hace necesario conocer los resultados actuales del tratamiento quirúrgico. Objetivo: Analizar y reportar nuestra experiencia en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo. Método: Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes de hasta 3 meses de edad (menores de 120 días) sometidos a cirugía de coartación aórtica en nuestra institución, entre enero de 1989 y agosto de 1999. Se efectuó un análisis descriptivo de las características generales y de la técnica quirúrgica, así como de los resultados inmediatos y alejados. Resultados: Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a reparación quirúrgica de la coartación aótica. La edad fue de 35ñ33 días, correspondiendo un 57 por ciento a recién nacidos. Treinta y seis pacientes (61 por ciento) eran del sexo masculino. El peso fue de 3.650ñ1.057 g. La coartación aótica se presentó en forma aislada en 28 pacientes (47,5 por ciento), asociada a CIV en 7 (11,9 por ciento) y a otra patología intracardíaca en 24 (40,7 por ciento). Treinta y seis pacientes (61 por ciento) presentaron unarco aórtico normal, 17 hipoplasia del istmo (28,8 por ciento) y 6 hipoplasia del arco transverso (10 por ciento). La principal indicación de cirugía fue insuficiencia cardíaca. Al momento de la cirugía 17 pacientes (31,5 por ciento) se encontraban en ventilación mecánica y 20 (37 por ciento) habían recibido de protaglandinas. La técnica quirúrgica fue: anastomosis término-terminal en 31 (52,5 por ciento); anastomosis término-terminal extendida en 24 (40,7 por ciento) y colgajo subclavio en 4 (6,7 por ciento). El tiempo de clampeo aórtico fue de tomosis fue de 18,4ñ6,2 minutos. En siete pacientes (11.9 por ciento) se efectuó cirugía cardíaca adicional. Cuatro pacientes (6,7 por ciento) presentaron coartación aórtica residual la cual motivó cirugía en un caso (1,7 por ciento) y angioplastia en otro. Ningún paciente presentó paraplejia. La mortalidad quirúrgica a 30 días fue de 3,4 por ciento (2 casos). Siete pacientes (11,8 por ciento) fallecieron durante el seguimiento, obteniéndose una sobrevida actuarial a 5 años de 83,9 por ciento

Cirugía de la insuficiencia mitral isquémica / Surgery for ischemic mitral regurgitation

Background. Ischemic mitral regurgitation (IMR) is a severe condition which may be best treated by surgery, nowithstanding a relatively high mortality rate. Objectives. To evaluate the results of mitral valve replacement or repair in patients with IMR. Patients and methods. Retrospective review of the clinical records in 29 patients with IMR who were surgically treated from 1990 to 1999. They represent 8 percent of surgical procedures on the mitral valve. Results. Mean age was 67 ñ 9 years. Surgery was performed urgently in 19 patients (66,5 percent). NYHA functional class was 3.4 ñ 0.8. The mechanism of IMR was annular dilatation and spreading of papillary muscles in 18 patients, papillary muscle rupture in 9 and fibrosis in 2. Mitral valve replacement was performed in 14 patients and mitral valve repair in 15. Twenty four patients (83 percent) had concomitant myocardial revascularization. Overall surgical mortality was 24 percent; 26 percent for mitral replacement and 13 percent for mitral valve repair (p=0.215). On follow up of 26ñ33 months, one year survival was 76ñ0.8 percent and 5 years survival was 59ñ12 percent. Excluding in hospital mortality, survival was 100 percent at one year and 78ñ14 percent at 5 years. Functional class improved in all survivors, to 1.4ñ0.5. Late echocardiographic evaluation of patients with mitral valve repair showed absence of mitral regurgitation in 58 percent, 1+ MR in 17 percent and 2+ MR in 25 percent. Conclusion. In spite of a high perioperative mortality, surgery for IMR is a valuable procedure for patients with an otherwise highly lethal disease

La importancia de la reprogramación en la vida útil y costo de implante de los marcapasos bicamerales / The importance of adjusting parameters for the duration and cost of dual chamber pacemakers

Antecedentes: realizamos un estudio prospectivo de 236 pacientes sometidos a implante de marcapaso DDD bicameral. Los parámetros nominales de implante permiten márgenes de seguridad de estimulación más que suficientes. Las mejoras en la tecnología de marcapasos y electrodos han permitido reducir los umbrales de captura y, por lo tanto, la programación de los parámetros de salida. Dichos cambios pueden significar una reducción en el consumo de la batería a largo plazo, produciendo una mayor durabilidad del generador. Métodos y resultados: se estudió 236 pacientes consecutivos implantados con marcapasos Pacesetter DDD para determinar el impacto de la reprogramación en la durabilidad y costo del implante del marcapaso. Se excluyó a 36 pacientes, 19 murieron, 13 no tuvieron suficientes controles y 4 fueron reprogramados a modo VVI. Los 200 pacientes restantes completaron al menos 18 meses de seguimiento y se les implantó generadores capaces de medir umbrales de estimulación crónico, ancho de pulso, impedancia y energía de la batería. Comparamos la durabilidad estimada basada en la energía de la batería bajo parámetros de implante nominales, con aquella basada en los parámetros obtenidos tras la reprogramación durante el seguimiento. La estimación de durabilidad fue de 6,89 años bajo parámetros nominales y de 10,5 años bajo parámetros de programación final (p<0,001). Conclusiones: la reprogramación podría aumentar la durabilidad y reducir el costo de implante de los marcapasos. En nuestro estudio la reprogramación aumentó la durabilidad del marcapaso en 3,6 años y ocasionó una reducción promedio en sus costos de 330 dólares por año

Resultados alejados de la cirugía reconstructora de la insuficiencia mitral / Long term results of reconstructive surgery for mitral insufficiency

Background: Surgical repair is the procedure of choice for mitral insufficiency since it preserves better left ventricular structure and function. Aim: To assess the long term clinical and echocardiographic results of mitral valve reconstructive surgery. Material and methods: A review of clinical and echocardiographic data of 68 patients (34 male, age range 17 to 82 years), subjected to surgical mitral valve repair between december 1991 and march 1998. Preoperative functional capacity of these patients was 2.96 ñ 0.7. Surgical repair was assessed using transesophagic echocardiography in all subjects. Results: The etiology of mitral insufficiency was degenerative in 43 patients, rheumatic in 10, infectious in 6, ischemic in 5 and miscellaneous in 4. The most frequent pathological findings were dilatation of the mitral ring in 42 percent of patients, chordae tendinae rupture in 32 percent and enlargement in 24 percent. A mitral anuloplasty was done in 90 percent of patients, a cuadrilateral resection of posterior leaflet in 52 percent and chordae tendinae transference in 12 percent. An additional surgical procedure was done in 34 percent of subjects. Three patients died during hospitalization (4.4 percent). During the follow up of 36.5 ñ 22.3 months, five patients died and one required a mitral valve replacement. The actuarial survival probability was 95.3 ñ 2.6 percent at one year and 83.5 ñ 6.5 percent at five years. The reoperation free survival was 100 percent at one year and 97.4 ñ 2.5 percent at five years. At the end of follow up the functional capacity improved to 1.25 ñ 0.4. echocardiography showed absence of mitral insufficiency in 48.4 percent of patients, minimal, mild and moderate insufficiency in 35.5, 14.5 and 1.6 percent of patients respectively. Conclusions: Surgical valve reconstruction in mitral insufficiency has satisfactory long term results and should be the procedure of choice for eligible patients

Marcapasos bicamerales: resultados inmediatos y alejados / Short and long terms results of dual chamber pacemaker use

Background: Continuous improvement of dual chamber DDD pacemakers, electrode stability and programmed sequential stimulation changed the prognosis of patients implanted with these devices. Aim: To report our experience with the use of dual chamber pacemakers. Material and methods: One hundred seventy six patients (116 male), aged 13 to 91 years old, who received a dual chamber pacemaker implant, are reported. Patients were followed for a mean of 2.6 years. Results: Indications for DDD pacemaker were complete atrioventricular block in 43 percent, sick sinus syndrome in 32 percent, paroxysmal A-V block in 24 percent. All pacemakers were Siemens-Pacesetter and were provided with an automatic sensing and threshold device. J shaped atrium electrodes were used in 78 percent of patients and screw-in electrodes in 22 percent. Post operative complications were displacement of atrial electrode in 8 patients, of ventricular electrode in 6 patients, infection in two patients and a hematoma in one. Chronic parameters, measured after six months, were within expected ranges and allowed a good reprogramming of pacemakers. Long term programming aimed to reduce battery depletion, enhance device performance and improve hemodynamic conditions. Normal sequential stimulation was achieved in 154 patients (87 percent), 14 (85) patients died of cardiovascular disease not related to pacemaker function. Eight patients were in atrial fibrillation and were reprogrammed to VVI and DDI modes. Conclusions: DDD pacemakers are reliable and afford symptomatic relief in a broad spectrum of patients

Quistectomía subtotal: una alternativa quirúrgica racional en el tratamiento de la hidatidosis hepática / Subtotal cystectomy: a surgical alternative in the treatment of the hydatid cyst disease

El objetivo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos con quistectomía subtotal (QST), como técnica quirúrgica en el tratamiento de pacientes portadores de hidatidosis hepática (HH). Es un estudio descriptivo y prospectivo de una serie consecutiva de pacientes portadores de HH que fueron intervenidos entre enero de 1994 y junio de 1997 (42 meses). Se intervinieron 74 pacientes portadores de QHH 44 mujeres (59 por ciento) y 30 hombres (41 por ciento), con una edad de 44 años (15-84 años). El diámetro ecográfico promedio de los quistes fue de 14,2 cm (5-30 cm). Veintiocho pacientes (38 por ciento) presentaban más de una lesión quística. Las lesiones comprometían con mayor frecuencia el lóbulo derecho del hígado (50 de los casos, 68 por ciento). En 12 pacientes (16 por ciento) existía tránsito hepatotorácico. El período de estancia intrahospitalaria fue de 7 días. Con un seguimiento promedio de 15 meses, la morbilidad general de la serie fue de 17,6 por ciento, pero la morbilidad quirúrgica alcanzó el 10,8 por ciento, siendo la complicación más frecuente infección de herida operatoria (6 pacientes, 8 por ciento). No hubo letalidad asociada al procedimiento ni mortalidad tardía. Creemos que la técnica descrita, constituye una buena alternativa quirúrgica en pacientes con HH, ya que permite obtener una baja tasa de complicaciones, corta estancia hospitalaria y ausencia de letalidad, con una evolución postoperatoria alejada satisfactoria

Registro continuo de pH intraesofágico de 24 horas en individuos sanos / Twenty four hour esophageal pH monitoring in healthy individuals

Background: Twenty four hour esophageal pH monitoring is considered the gold standard investigation for gastroesophageal reflux disease. This test allows the linkage of symptom to occurrence of reflux episodes and is used to record the frequency of reflux and the amount of esophageal acid exposure that results from reflux. Aim: To know the acid esophageal exposure in healthy Chilean subjects. Subjects and methods: thirty two asymptomatic volunteers aged 30 to 76 years old (24 female) underwent 24 h esophageal pH monitoring with a digitrapper Mark II Gold (Synectics Medical Stockholm). Total reflux episodes, episodes greater than 5 min, the longest reflux episode, the lapse with PH < 5, the percentage of time with PH < 4 and the score suggested by johnson and De Mester were analyzed. Results: There was a mean of 20.9 reflux episodes per subject and 0.1 episodes of more than 5 min. The longest episode lasted 8 min and the mean total time of acid reflux was 10 min/24 h. Total percentage pH below 4 was 0.7 percent and the mean score was 3.2. No subject reported symptoms during the test. Conclusions: For practical purposes, the upper limit of normal acid exposure in Chilean subjects is 2.4 percent

Hidatidosis hepática: estudio descriptivo de algunos aspectos clínicos y terapéuticos / Hepatic hydatidosis: descriptive study of some clinical and therapeutical aspects

La hidatidosis constituye una zoonosis de importancia en Chile, su frecuencia es mayor en aquellas regiones donde es importante la actividad agrícola y ganadera. La localización hepática de la enfermedad es la más común y se relaciona con una incidencia significativa de complicaciones y mortalidad. La ultrasonografía es una técnica de alto rendimiento en su diagnóstico. Se efectúa un análisis retrospectivo de 105 pacientes con diagnóstico de hidatidosis hepática (HH), portadores de 187 quistes, atendidos en el Servicio de Cirugía y Unidad de Emergencia del Hospital Regional de Temuco, entre enero de 1993 y mayo de 1995. En ellos se analizó: cuadro clínico, laboratorio general, de función hepática, inmunoloïgía, radiografía de tórax y ecotomografía abdominal. Se efectuaron técnicas conservadoras de 63 casos (60,4 por ciento) y resectivas en 42 casos (39,6 por ciento); 34 individuos (32 por ciento) presentaban quistes complicados, y no se alcanzó significancia estadística al comparar el tipo de quiste con la complicación de éste. La morbilidad global de la serie fue 20,9 por ciento, hubo diferencias significativas al analizar la morbilidad postoperatoria con la complicación del quiste (p = 0,048), donde se observa que los quistes complicados presentan mayor incidencia de morbilidad posterior a la cirugía . La letalidad de la serie es de 0 por ciento

Hidatidosis y embarazo / Hydatidosis and pregnancy

La hidatidosis constituye una zoonosis endémica en la IX Región de Chile.Esto, trae como consecuencia que se produzcan hechos considerados como rarezas dentro de la práctica clínica como la asociación de hidatidosis y embarazo. Se presentan 3 pacientes embarazadas portadoras de hidatidosis abdominal, intervenidas quirúrgicamente en nuestro servicio durante el período abril-diciembre de 1996. El diagnóstico fue confirmado mediante ecotomografía abdominal y determinación de inmunoglobulinas específicas. Se les sometió a cirugía a las 26, 38 y 14 semanas respectivamente. Todas las pacientes presentaban quistes fértiles. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. En los dos primeros casos la interrupción del embarazo fue electiva mediante operación cesárea, con recién nacidos de término sin complicaciones. Ambas pacientes recibieron quimioterapia complementaria. El último caso, con una evolución postoperatoria correcta, cursa su embarazo en forma fisiológica. Las placentas sometidas a estudio histopatológico no demostraron evidencias de infestación con equinoccocus granulosus. Se presenta una serie de casos consecutivos de embarazadas con EH tratadas en forma agresiva. Creemos que esta conducta es plenamente justificada, dado los graves riesgos implícitos para el binomio madre-hijo

Análisis de factores pronósticos en el cáncer de la vesícula biliar con infiltración de la subserosa / Prognostic factor analysis in gallblader cancer with subserosal infiltration

La incidencia del cáncer de la vesícula biliar (CVB) en el país está en aumento y es la mayor del mundo. El diagnóstico preoperatorio es tardío y de mal pronóstico. El diagnóstico precoz se basa en el hallazgo histológico de una lesión tumoral pequeña. El nivel de invasión de la pared es el principal factor pronóstico, el cual determina la terapia. El objetivo de este trabajo es evaluar los factores pronósticos en el CVB con infiltración hasta la subserosa (CVBSS). Se estudiaron 60 pacientes portadores de CVBSS, mediante protocolo prospectivo desde enero de 1987 hasta junio de 1995. Conforme al protocolo se efectuó laparotomía exploradora, realizando resección en cuña del lecho vesicular y linfadenectomía del pedículo hepático. 35 pacientes fueron sometidos a cirugía, siendo rechazada por 25. La población global presentó una sobrevida a 60 meses de 27 por ciento. La sobrevida según sexo, edad y compromiso de linfonodos no presentó diferencia ES. Según histología, la sobrevida fue superior para el tipo bien diferenciado en relación al moderado y al mal diferenciado; sin embargo, no alcanzó diferencia ES (p= 0,08). La sobrevida según macroscopia fue inferior para el tipo inaparente en relación a los solevantados (18 por ciento versus 42 por ciento a 60 meses, p= 0,04). El grupo sometido a cirugía presentó una sobrevida mayor (33 por ciento versus 20 por ciento a 60 meses), sin embargo, no alcanzó diferencia ES (p= 0,18)

Experiencia clínica en la etapificación laparoscópica del cáncer gástrico / Clinical experience in the laparoscopic staging of gastric cancer

El cáncer gástrico (CG) es la primera causa de muerte por cáncer en Chile. Su tratamiento es esencialmente quirúrgico, completándose la etapificación mediante laparotomía exploradora (LE). Actualmente, la cirugía laparoscópica ha cambiado radicalmente en enfoque de la patología quirúrgica, siendo conocidas sus ventajas. El objetivo del presente trabajo es analizar la experiencia clínica y us utilidad en el uso de la laparoscopia diagnóstica (LD) en la etapificación de CG. Se estudiaron retrospectivamente 55 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico, sometidos a LD entre mayo de 1993 y junio de 1995. La LD excluyó de cirugía a 18 pacientes (32,7 por ciento) y permitió indicar cirugía a 37 (67,3 por ciento). De estos últimos, se efectuó LE exclusiva en 13 (35,1 por ciento) y cirugía resectiva en 24 (64,9 por ciento)